Comprendre les remboursements des mutuelle santé

Les plaquettes des garanties d'assurance santé sont souvent complexes à comprendre. Voici queques clés utiles pour vous y retrouver, domaine par domaine

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Les consultations de médecins généralistes 

La plaquette des garanties de votre mutuelle inclue généralement la part Sécu dans sa présentation.

Une mutuelle à 100% pour les consultations de médecins précise que vous serez remboursé à 100% des honoraires sur la base du Tarif de convention, réparti de la façon suivante : 

Honoraires de votre Généraliste 23€ 30€ 50€
Tarif de convention 23€ 23€ 23€
Remboursement affiché Mutuelle - Généraliste 100% 150% 200%
Tx Sécu - 70% 16.1€ 16.1€ 16.1€
Déduction de 1€ forfaitaire 1€ 1€ 1€
Remboursement Sécu 15.1€ 15.1€ 15,1€
Part de remboursement Mutuelle 7.9€ 13.9€ 29.9€
Votre Reste à charge 1 € 1 € 5 €

Les actes de médecines Non RO

Cela concerne généralement les actes de médecine douce tels que le chiropractie l'ostéopathie sauf si elle est pratiquée par un médecin (ce qui est peu fréquent).

Vous ne serez alors pas remboursé par le régime général. De plus en plus de mutuelles offrent des forfaits de remboursements en limitant le nombre de séances par an. 

Attention de bien lire sur les conditions générales s'il s'agit d'une limitation sur l'année civile ou sur l'année de l'échéance de votre contrat.


Les remboursements de l'hospitalisation

Le forfait journalier est le plus généralement remboursé à 100%

Les postes les plus importants à comparer sont les honoraires car il y a de fréquents dépassements d'honoraires en milieu hospitalier (mieux vaut prévoir un 150% par précaution) et les types d'établissements concernés.

Les établissements non conventionnés sont rares, par contre les assureurs apposent le plus souvent de limitations drastiques pour les établissements spécialisés comme l'hospitalisation psychiatrique ou les établissements de convalescence.

Les chambres particulieres sont une option de confort non prise en charge par le régime obligatoire et pas toujours disponible lors de votre hospitalisation. Les remboursements de mutuelles peuvent aller jusqu'aux frais réels. 


Les remboursements dentaires

Les soins dentaires courants sont remboursés à 70% par le régime obligatoire (Sécu), et les dentistes ne vous font pas subir de dépassements d'honoraires sur le traitement des caries. Ils se rattrapent par contre sur les prothèses dentaires, l'orthodontie et les implants dentaires.

Pour les prothèses dentaire RO , le remboursement Sécu dépend du SPR, voici la répartition des remboursement de plusieurs niveaux de mutuelles pour une couronne standard type SPR 50

Tx de remboursement de votre mutuelle 100% 200% 300%
Cout moyen prothèse 600€ 600€ 600€
Tarif de convention 107€ 107.5€ 107.5€
Tx de remboursement Sécu 70% 70% 70%
Part de Remboursement Sécu 75.25€ 75.25€ 75.25€
Part de remboursement de votre mutuelle 32.2€ 64.5€ 172€
Remboursement global Sécu + mutuelle 107.5€ 215€ 322.5€
Reste à charge 492.5€ 385€ 277€